| FAX ご注文用紙 | FAX番号 | 025-256-5157 | ||||||||
| 愛菜園倶楽部（株式会社新潟中央パッケージセンター） | 電話番号：025-256-5155 | |||||||||
| ご注文日： | 年 | 月 | 日 | |||||||
| 【注意事項】 | ||||||||||
| ・当社にFAXが届きましたら確認のお電話を致しますのでよろしくお願いします。 | ||||||||||
| ・商品により出荷時期が異なります。 | ||||||||||
| ・ご注文者様及び、お届け先様の電話番号は必ずご記入ください。 | ||||||||||
| ■ご注文者様 | ||||||||||
| フリガナ | お電話番号 | |||||||||
| お名前 | ||||||||||
| ご住所 | （〒 - ） | |||||||||
| ■ご注文商品 | ||||||||||
| 商品番号 | 商品名 | 単価 | 数量 | |||||||
| ※ご注文者様とお届け先様が同一の場合はご記入は不要です。 | ||||||||||
| お届け先様① | フリガナ | のし （有 ・ 無） | ||||||||
| お名前 | 配達日・時間指定 | |||||||||
| ご住所 | （〒 - ） | |||||||||
| 電話番号 | その他 | |||||||||
| 商品番号 | 商品名 | 数量 | ||||||||
| お届け先様② | フリガナ | のし （有 ・ 無） | ||||||||
| お名前 | 配達日・時間指定 | |||||||||
| ご住所 | （〒 - ） | |||||||||
| 電話番号 | その他 | |||||||||
| 商品番号 | 商品名 | 数量 | ||||||||
| お届け先様③ | フリガナ | のし （有 ・ 無） | ||||||||
| お名前 | 配達日・時間指定 | |||||||||
| ご住所 | （〒 - ） | |||||||||
| 電話番号 | その他 | |||||||||
| 商品番号 | 商品名 | 数量 | ||||||||
| ■ご希望の支払い方法にチェックを入れて下さい。（振込み、払込み手数料はお客様負担となります。） | ||||||||||
| 【お支払い方法】 □銀行振込み □代金引換 □郵便局払込み | ||||||||||
| 備考欄 | ||||||||||